08.03.2025 tarihinde “Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ” 32835 Sayılı Resmi Gazete’de yayımlandı. Resmi Gazete’de yayımlanan düzenlemeyle 5’i kanser ilacı olmak üzere 16 ilaç daha geri ödeme listesine alındı. Dirençli multipl miyelom, prostat ve cilt kanseri, ileri evre kronik böbrek yetmezliği, genetik periferik nörolojik bozukluk çocuklarda otizm spektrum bozukluğu, şizofreni, hıv-1 enfeksiyonu ve venöz yetmezlik tedavisinde kullanılan 8’i yerli üretim olan 16 ilaç geri ödeme listesine eklenmiştir. Son günlerde bu haber birçok hastaya umut ışığı olmakla birlikte hukuki süreç için nasıl bir yol izleneceği hakkında yol gösterici olmak gerekmektedir.
Akıllı ilaçların bir kısmı SGK ödeme listesinde yer alırken bir kısmı da SGK tarafından ödenmemekte ancak dava yolu ile bu ödeme sağlanmaktadır.
Bu kapsamda SGK geri ödeme listesinde yer alan ilaçlara aşağıdaki linkten ulaşabilirsiniz.
Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesine (EK-4/A) Eklenen İlaçlar
Peki nedir bu akıllı ilaç ve hukuki olarak nasıl bir yol izlemeliyiz?
Günümüzde tıp ve sağlık sektörü hızla gelişmekte, yeni tedavi yöntemleri ve ilaçlar sürekli olarak piyasaya sürülmektedir. Özellikle kanser tedavisi, nörolojik hastalıklar ve bazı genetik hastalıklar gibi ciddi sağlık sorunlarına yönelik geliştirilen akıllı ilaçlar, bu tedavilerin etkinliğini artırmakta önemli bir rol oynamaktadır. Ancak, bu ilaçların genellikle yüksek maliyetli olması, sağlık sistemlerinin bu ilaçları karşılamasında büyük zorluklar yaratmaktadır. Türkiye’de de Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK), belirli ilaçları ve tedavi yöntemlerini karşılamakta ancak akıllı ilaçlar çoğunlukla kapsam dışında kalmaktadır.
Akıllı ilaçlar, genellikle genetik mühendislik ve biyoteknoloji kullanılarak geliştirilen ve belirli hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Bu ilaçlar, genellikle hastalığın spesifik moleküler hedeflerine odaklanır. Bu sayede, tedavi süreçlerinde daha az yan etki görülür ve hastaların yaşam kalitesi daha fazla iyileşebilir. Akıllı ilaçlar genellikle biyolojik tedavi, hedefe yönelik tedavi ve immünoterapiler gibi alanlarda kullanılır.
Örneğin, kanser tedavisinde kullanılan bazı akıllı ilaçlar, kanser hücrelerini hedef alarak yalnızca tümörleri yok etmeyi amaçlar.Bu da sağlıklı hücrelere zarar verme ihtimalini azaltır. Bu tür ilaçlar, geleneksel kemoterapiye göre daha az yan etki gösterir.
SGK’nın İlaç Karşılama Politikası
SGK’nın ilaç temini için belirlediği bir dizi kriter bulunmaktadır. Bu kriterler, ilacın etkinliği, tedaviye olan katkısı, maliyet etkinliği ve hastalığın yaygınlığı gibi faktörleri içerir.
Akıllı ilaçlar genellikle yüksek maliyetli olmaları nedeniyle SGK tarafından her zaman karşılanmaz. Bu ilaçların fiyatları, geleneksel ilaçlara göre çok daha yüksek olabilir. Bunun sebepleri arasında ilaçların geliştirilme süreçlerinin daha uzun ve maliyetli olması, özel üretim süreçlerinin gerekliliği ve sınırlı üretim alanları yer almaktadır. Dolayısıyla çoğu zaman akıllı ilaçların çoğu tedavi yöntemi kapsamı dışında kalmaktadır.
SGK Tarafından Karşılanmayan Akıllı İlaçların Maliyeti
Akıllı ilaçların maliyetleri genellikle oldukça yüksektir. Özellikle kanser tedavisinde kullanılan bazı ilaçların tek toz fiyatları bile on binlerce dolara ulaşabilir. Bu ilaçlar, gelişmiş biyoteknoloji kullanılarak üretildiği için, üretim ve dağıtım süreçleri de oldukça pahalıdır. Bu yüksek maliyet, SGK’nın bu ilaçları karşılamasına engel teşkil eder.
Örneğin, kanser tedavisinde kullanılan bazı monoklonal antikor tedavileri veya immünoterapiler, her tedavi seansı için çok büyük meblağlar gerektirebilir. Bu tür tedavi yöntemlerinin sağlık sigortası kapsamına alınması, sağlık bütçeleri için büyük bir yük oluşturabilir.
Akıllı İlaçların Sağlık Sistemi Üzerindeki Etkisi
SGK’nın akıllı ilaçları karşılamaması, bazı hastaların tedaviye erişimini kısıtlayabilir. Bunun sonucunda hastalar, alternatif tedavi yöntemlerine yönelmek zorunda kalabilir veya tedaviye erişimlerini tamamen kaybedebilirler. Bu da hastaların yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilir ve tedavi süreçlerini uzatabilir. Vatandaşların yaşama hakları devlet güvencesi ve onun pozitif yükümlülüğü kapsamı içerisinde koruma altındadır. Anasaya’nın 17. Maddesi ile düzenlenen yaşama hakkı sadece yaşamı sürdürmek anlamında değil sağlıklı yaşama hakkında sahip olma anlamını da içermektedir. Bu nedenle de vatandaşların sağlıklı yaşama hakkı kamusal korumaya tabi olup devletin bu anayasal yükümlülüğünü yerine getirmek, tüm vatandaşların sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için gerekli her türlü tedbiri almak ve yine tüm vatandaşların sağlık hizmetlerinden gecikmeksizin yararlanmasını sağlamak durumundadır.
Ayrıca, akıllı ilaçların genellikle daha az yan etki gösterdiği ve daha hedeflenmiş tedavi sağladığı düşünüldüğünde, uzun vadede sağlık sistemine daha az maliyet yükü getirebilirler. Bu açıdan bakıldığında, akıllı ilaçların daha geniş bir şekilde erişilebilir hale getirilmesi, uzun vadede sağlık harcamalarının daha verimli kullanılmasını sağlayabilir.
Çözüm Önerileri
- Fiyat Düzenlemeleri ve İlaç İthalatı: Akıllı ilaçların fiyatlarının düşürülmesi için devletin ilaç firmalarıyla pazarlık yapması gerekebilir. Ayrıca, bazı akıllı ilaçlar için yerli üretim teşvik edilebilir, böylece ithalat maliyetleri azaltılabilir.
- Sigorta Kapsamının Genişletilmesi: SGK, akıllı ilaçları belirli koşullar altında karşılayabilir. Özellikle kanser gibi ölümcül hastalıkların tedavisinde, akıllı ilaçların sigorta kapsamına alınması sağlık açısından kritik bir adım olabilir.
- Tedavi Standartları ve Kılavuzlar: Sağlık otoriteleri, akıllı ilaçların kullanımı için net tedavi protokolleri ve kılavuzlar geliştirebilir. Bu, hangi hastaların hangi ilaçları kullanması gerektiği konusunda netlik sağlar ve tedavi süreçlerinin daha sistematik hale gelmesine yardımcı olabilir.
SGK’nın karşılamadığı bu ilaçların temini için hukuki yollar mevcuttur.
Hukuki Süreç
Türkiye’de, SGK’nın karşılamadığı akıllı ilaçlar için dava açma süreci vardır. Örneğin, İzmir’de cilt kanseri bir hasta doktorunun önerdiği ve SGK’nın karşılamadığı ‘’Opdivo’’ isimli ilacın temini için dava açmıştır. Mahkeme, tedavi süresince ilacın SGK tarafından bedelsiz olarak karşılanmasına karar vermiştir.
Benzer şekilde, akciğer kanseri bir hasta da doktorunun önerdiği ve SGK’nın geri ödeme listesinde bulunmayan ‘pembrolizumab’ adlı ilacın temini için hukuki süreci başlatmıştır. Mahkeme, ilacın SGK tarafından ödenmesine hükmetmiştir.
Hukuki Sürecin Adımları
- SGK’ya Başvuru: İlk adım olarak, doktorunuzun reçetesi ve hastalık raporlarıyla birlikte SGK’ya yazılı başvuruda bulunmanız gerekmektedir. Çoğu zaman, SGK bu tür başvuruları geri ödeme listesinde yer almadığı gerekçesiyle reddeder.
- İdare Mahkemesi’nde veya İş Mahkemesi’nde Dava Açılması: SGK’nın ret kararına karşı, idare mahkemesinde veya iş mahkemesinde dava açılabilmektedir. Dava açacak kişinin 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun hangi maddesi kapsamında sigortalı olduğu, yaşı, mesleği, mesleğe giriş tarihi, sigortalılık başlangıç tarihi gibi çeşitli kriterleri esas alınarak bir inceleme yapılacaktır. Bu noktada yardım almak için büromuzla iletişime geçiniz.
- İdare Mahkemesinde dava açılacak ise “YÜRÜTMENİN DURDURULMASI KARARI’’ İş Mahkemesi’nde dava açılacak ise İHTİYATİ TEDBİR KARARI’’ talep edilmelidir. Bu karar, dava süreci uzayabileceğinden tedaviye devam edebilmek için dava sonuçlanana kadar ilacın SGK tarafından karşılanmasını sağlar.
- İdare Mahkemesinden Alınan “YÜRÜTMENİN DURDURULMASI KARARI” veya İş Mahkemesi’nden alınan ‘’İHTİYATİ TEDBİR KARARI” SGK’ya Sunulmalıdır: İdare Mahkemesi tarafından “yürütmenin durdurulması” veya İş Mahkemesi tarafından “ihtiyati tedbir” kararının verilmesinin ardından mahkemeden alınan karar örneği bir üst yazı ile birlikte SGK’ya sunulmalıdır. Bu kararın gereğinin yerine getirilerek ilacın bedelinin hastanın kullanım süresince SGK tarafından karşılanması talep edilmelidir. Bu işlemin ardından dava süresince ilaç hasta tarafından kullanılabilmektedir.
- Akıllı ilaç ve immünoterapi tedavisinde kullanılan ve SGK tarafından karşılanmayan ilaçlarla ilgili dava açılabilmesi için bu alanda uzman bir avukattan yardım almanızı tavsiye ederiz. Süreç son derece teknik bilgi gerektirmekte olup özenle yürütülmesi gerekmektedir.
Gerekli Belgeler
- Doktor raporu ve reçete
- Tedavi planı ve hastalıkla ilgili tıbbi belgeler
- SGK’ya yapılan başvurunun ret yazısı
- Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’ndan alınmış endikasyon dışı kullanım onayı
Öneriler
- Uzman Desteği: Bu süreçler karmaşık ve zaman alıcı olabilir. Bu konuda büromuzdan hukuki destek alarak süreci hızlandırabilir ve başarı şansınızı artırabilirsiniz.
- Zamanlama: Hukuki süreçlere başlarken, yasal başvuru sürelerine dikkat etmeniz önemlidir.
- Alternatif Tedavi Seçenekleri: SGK’nın karşılamadığı ilaçlar için mahkeme süreci devam ederken, doktorunuzla birlikte alternatif tedavi yöntemlerini değerlendirmek faydalı olacaktır.